| 索 引 号 | 0001115012JK/2020-00180 | 主题分类 | 卫生 |
| 发布机构 | 卫生健康委员会 | 文 号 | |
| 成文日期 | 2020-08-05 | 公文时效 |
| 索 引 号 | 0001115012JK/2020-00180 |
| 主题分类 | 卫生 |
| 发布机构 | 卫生健康委员会 |
| 文 号 | |
| 成文日期 | 2020-08-05 |
| 公文时效 |
呼和浩特市卫生健康委员会：
按照上级卫生健康委的要求，从武川县医院的实际发展情况出发，已初步具备申报国家二级甲等综合医院的条件。通过医院党总支和院务委员会申请，卫健委研究决定：为促进县医院综合能力的提升，从2020年4月8日起正式启动创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。医院等级评审是卫健主管行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化营商服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大人民群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等文件要求，结合县医院实际，制定本方案。
一、指导思想
紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。
二、目标任务
武川县医院参加2020年度二级甲等综合医院等级评审工作，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。力争在2020年12月底前通过上级评审委员会的评审验收。
三、 评审内容
根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，二级综合医院评审指标有以下内容：
1.评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。
2.评审标准及指标： 二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。其中：医院管理200分，医疗质量与医疗安全管理395分，医院感染管理与持续改进85分，护理管理与质量持续改进110分，医技科室管理160分，核心统计指标50分。评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为丙等。
多以进行现场考核为主：
（1）组织全院中层以上环节干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。
（2）组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。
（3）对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问卷调查。
（4）查看医院文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资料等。
（5）对医院设施，设备等情况进行实地查看。
（6）临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。
（7）首先听取医院汇报，分组检查（管理组，临床Ⅰ、Ⅱ组，护理组）进入科室听取科主任汇报并实地察看。
四、加强组织建设、明确职责任务
为加强医院创建“二甲”工作，成立“武川县医院创建二级甲等综合医院工作领导小组”，全面负责创建“二甲”工作的指挥领导、组织实施工作。
1.领导小组
组 长：王文军（武川县医院 院长）
副组长：刘克强（武川县医院 党总支书记）
成 员：李 波（武川县医院 副院长）
张晓莉（武川县医院 副院长）
纪登奎（武川县医院 科主任）
刘 伟（武川县医院 科主任）
领导小组下设办公室，办公室设在纪登奎主任办公室。
办公室主任：纪登奎（武川县医院 科教科主任）
副主任： 刘 伟（武川县医院 质控科主任）
成 员：白雪坤（武川县医院 医务科干事）
郭志斌（武川县医院 信息科主任）
兰 魁（武川县医院 内科医师）
白兴红（武川县医院 内科医师）
白 燕（武川县医院 护理部主任）
刘 宁（武川县医院 药品器械科主任）
章 恩（武川县医院 后勤管理科主任）
2.领导小组职责：
（1）创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
（2）创建二级甲等综合医院领导小组，全面负责该工作的领导、组织及指挥，做好创建过程中各项工作的督导协调、考核、自评、初评、报评、迎检等。
（3）办公室在领导小组的指导下，负责创建“二甲”的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。创建“二甲”办公室根据工作需要可随时抽调相关工作人员。
（4）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
（5）全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
（6）根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、微信等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。
（7）领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。
（8）领导小组要定期向武川县卫健委汇报创建二级甲等综合医院的工作进展情况。
3.分设创建工作小组
根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该章评审任务。
（1）第一小组由纪登奎负责。成员：白雪坤、郭志斌、彭伟东、刘振国。 评审内容：医院功能与任务。
（2）第二小组由白燕负责。 成员：肖星宇、李凤霞、王素芳、李淑香。 评审内容：医院服务。
（3）第三小组由刘伟负责。 成员：兰 魁、白兴红、陈 强、张 骏评审内容：患者安全目标。
（4）第四小组由郑跃宇负责。成员：王 慧、庞梅英、马志海、陈云龙、郭 灏、刘玉龙。 评审内容：医疗质量安全管理与持续改进。
（5）第五小组由张晓莉负责。成员：贾秀芳、郭俊丽、王 烨、张瑞琴、陈佳乐。 评审内容：护理管理与质量持续改进。
（6）第六小组由李波负责。 成员：邓钰璧、张 骏、田 雨、史超文。 评审内容：医院管理。
（7）第七小组由刘宁负责。 成员：杨兴伟、姚 娜、郭志斌、高丽华、高 倩、刘素琴。 评审内容：医院运行、医疗质量与安全监测指标。
4.各科室创建工作小组
急诊科组长：赵 峰 副组长：纪登奎 成员：全科医务人员
内科组长：张 鲜 副组长：王丽君 成员：全科医务人员
外科组长：王文胜 副组长：刘文君 成员：全科医务人员 妇产科组长：栗欣霞 成员：尤永秀、高丽华、常春霞、郭艳婷、马培凤、郭红霞、霍志慧、任彩清
儿科组长：李文华 成员：贺秀文、薛利刚、杨晨光
眼耳鼻喉科组长：王东霞 成员：郭灏、郭丽珍、郝波
口腔科组长：白三林 成员：段云慧
传染控制科：乔素英、赵燕清
康复理疗科（中医科）组长：姜利平 成员：薛永平
预防保健科组长：王建全 成员：皇金龙
麻醉科组长：任日光 成员：张骏、刘国兵、王可嘉
功能科组长：郭鹏 成员：王建全、张鹏、皇金龙、薛翠英
检验科组长：郭玉 成员：王丽珍、王俊梅、段晓霞、武怡、郑艳、李琪
影像科组长：计建新 成员：邓钰璧、谢月林、贾海滨
药剂科组长：刘忠 成员：杨兴伟、侯瑞英、王文丽、赵红燕、张美、娜仁琪琪格
职责：按照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”（“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风）培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。
5.明确分工，责任到人
（1）《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》各项考核指标，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。
（2）每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。
（3）住院部临床科室每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。作安排和落实措施。
五、组织创二甲相关组织机构负责人到先进二甲医院（托县医院）参观、学习先进经验，提升管理水平和能力。
1.分解指标、下达任务、组织实施
（1）在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作，抓好各项工作的落实。
（2）对照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》及各创建组织的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。
（3）各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。
（4）医院创建领导小组，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，定期（每月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。
2.院内自查自评阶段
（1）医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。
（2）各项必备资料归档完毕，邀请市卫健委领导和有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对县医院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建领导小组将模拟自治区、市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。
（3）创等办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。
3.迎检验收
（1）根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报材料呈报自治区、市等级医院评审委员会。
（2）对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。
（3）各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接自治区、市医院评审委员会的专家对医院的考核评审。
六、工作要求
1.综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2.县医院应将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。
3.创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲综合医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。院内职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。
武川县卫生健康委员会
2020年8月5日
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