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武川县人民政府办公室关于印发《武川县2009年新型农村合作医疗补偿实施方案(修订)》的通知

发布时间:2009-09-02 来源: 武川县政府网 字号:【

武政办发[2009]4

各乡镇人民政府、县各有关部门:

现将《武川县2009年新型农村合作医疗补偿实施方案(修订)》印发给你们,请认真组织实施。

 

 

                                               二〇〇九年二月二十五日

 

武川县2009年新型农村合作医疗补偿实施方案(修订)

 

为进一步加强和规范我县新型农村合作医疗工作,扩大参合农民的受益面,提高大病统筹的报销比例,让广大农民进一步得到实惠,按照呼和浩特市“2009年新型农村合作医疗工作指导意见”的要求,总结前几年工作经验,结合我县2009年参合率、统筹基金的实际情况,制定本方案。

一、基本原则

以收定支,保障适度,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾受益面;相对统一,分类指导,全力保障,规范运行;正确引导病人流向,合理利用基层卫生资源。

二、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿。不得用于应由政府提供专项资金的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的补偿;不得用于经办机构工作经费以及购买商业医疗保险等。

基金分两大类:统筹基金(大病统筹+门诊统筹)、风险基金。

(一)风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在各旗县区当年基金总额的10%。提取后,由县级财政代为管理,用于防范各地新农合运行中的基金支出风险。

(二)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民门诊和住院医药费用的基金,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两个部分。

三、补偿模式

实行全市统一住院统筹结合门诊统筹模式:住院补偿+ 门诊统筹+慢性病补偿;

四、住院补偿

(一)起付线。按照医疗机构级别设立三级起付线。

乡镇级定点医疗机构(一级医院)设置50元;

(旗)县级定点医疗机构(二级医院)设置100元;

县外定点医疗机构(三级医院)设置为500元;

另外对特殊人群、五保户、低保户、残疾人(有残疾证者)、特困户、孤儿重点优抚对象凭有效证件、报销时,原则上不设起付线。

一年内因患不同疾病,在县级以上医院多次住院只计算首次住院的起付线;患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院,只计算最高级别医院的一次起付线。

外出务工农民、上学的学生,凭外出务工地或当地村委会务工证明或学校证明,在外地住院治疗后,回参合地按同等级别医院予以审核报销。

(二)封顶线。2009年因各级财政补助增加,每位参合者年内住院补偿金额累计不超过3.5万元。

(三)补偿比例

按照医疗机构等级,设置不同报销比例,按照费用分段设定补偿比例。

医疗机构

费用分段

报销比例

起付线

封顶线

乡级(一级)

不分段

75%

50

3.5万元

(每位参合农民年内累计最高住院补偿不超3.5万元)

县级(二级)

不分段

65%

100

县以上(三级)

501-5000

30%

500

5001元以上

40%

(四)保底补偿

是指在市外定点医疗机构住院医疗费用超过起付线的病例,实行保底补偿。补偿比例不低于30%(实行补偿比)。即按补偿方案测算后,如果参合患者实际补偿所得与医疗费用之比低于30%,则按照保底补偿比例30%给予补偿。

(五)住院分娩补偿

住院分娩实行定额补偿,正常分娩每次补偿300元,产后合并症及难产、剖宫产、住院治疗实行住院补偿。

筹资时未出生且随父母一起参合的新生儿在产后7日(含7日)由因疾病住院发生的医药费用纳入报销范围。为鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

(六)白内障门诊手术补偿

白内障患者进行门诊人工晶体植入手术每一侧患眼一次性补偿500元。

(七)继续实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策。一是中医药门诊补偿,病种为上肢和下肢骨折,采用中医药治疗的非手术病人,在中医药门诊进行中医药治疗,不设起伏线,设封顶线为200元。二是中医药服务住院费用占总费用70%(含70%)以上的,住院报销不设起伏线,补偿比例同时提高10%。三是中药饮片除单味使用不予报销外,复方使用均纳入新农合报销范围。

五、非住院补偿

(一)家庭账户

家庭账户定点医疗机构2009年继续以村卫生室、乡卫生院(一级医院)与县中医院为主。家庭账户实行“总额控制、定额补偿”。即每个参合农民交20元参合费,不再实行家庭账户制度,统一实行门诊统筹。

(二)慢性病补偿

应包括以下病种:恶性肿瘤(包括白血病)放化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异治疗、肾病综合症、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑血管后遗症、高血压Ⅲ期、帕金森氏病、严重慢性肝硬化、慢性再生障碍性贫血、心功能Ⅱ级(心力衰竭)、冠心病心绞痛(三级以上)、糖尿病并发症、类风湿性关节炎。

慢性病根据先期病历核查认定。不设起付线,费用实行定额补偿,一年结报一次。详细补偿办法见《武川县新型农村合作医疗2009年特殊慢病管理办法》。

六、其他补偿

(一)各级定点医疗机构要严格执行《呼和浩特市新型农村合作医疗基本药品目录(2009版)》不得自行制定或套用城镇职工医疗保险药品目录。《基本药品目录》内的药品,全部纳入补偿范围。

定点医疗机构使用《基本目录》外的药品,其费用比例:乡镇定点医疗机构(一级)不超过5%,县级定点医疗机构(二级)不得超过10%,县以上医疗机构(三级)不得超过25%,超过以上比例的目录外药费从其药品收入上缴款中扣除,返还当地新农合基金专户或旗、县、区级新农合风险金专户,调剂使用。

(二)县合管办与各级定点医疗机构要严格执行《呼和浩特市新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》。对于支付部分费用的诊疗项目,单次(项)检查和治疗费用在1000元以内按95%1000元以上按75%计入可补偿费用;单次(项)特殊材料费用,在1000元以内按70%1000元以上按60%计入可补偿费用。但是,一切进口材料药品不纳入补偿范围。

(三)2009年准备在县医院试行部分单病种限额付费的方式进行试点。按照医疗成本确定病种收费价格,合理确定病人自付基金的支付比例。

(四)对双女结扎户和领取了“独生子女父母光荣证”的独生子女户的子女。住院报销比例凭有效证件可提高10%

(五)参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害,若无他方责任,则应纳入相关补偿范围(不含不予支付的项目)。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行;对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用,比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行;对于他方有责但无法履行赔偿责任的特大意外伤害(本不该由新农合承担补偿责任,但出于人道考虑,酌情给予补偿),建议对其住院医药费用超过5000元以上的部分,比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上,无异议,无举报,或调查确认后,方可兑付补偿金。

(六)既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生,可享受两次补偿。

(七)参合农民在门诊检查后随即住院,3日内与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医疗费用计算,但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。

七、合作医疗基金不予补偿的医疗费用

(一)未参加合作医疗的人员医药费不予以报销;

(二)在非定点医疗机构或盈利性医疗机构就医或住院所发生费用,未按规定办理转诊手续,自行在县外医疗机构就医或自请医生会诊、手术所发生的一切费用,不予报销;

(三)按照《武川县新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务范围(试行)》执行。

八、报销程序

(一)参合者在我县内任何定点医疗机构门诊就诊或住院治疗,由定点医疗机构负责就诊病人医疗费用初审和补偿费用垫付,并填写《合作医疗证》。定点医疗机构按规定的时间汇总后上报乡合管办或县合管办审核,报销垫付资金,对不合理的补偿费用由医疗机构承担。

(二)参合者在县外医疗机构住院后,持《合作医疗证》,身份证或户口、住院费用清单、出院结算票、病历复印件、处方、医嘱单及转诊证明,交参合地乡镇合管办、乡镇合管办初审后定期上报县合管办审批,县合管办按规定审核后,给予合理补偿,并按规定时间将补偿费用拨付到乡镇合管办,乡镇合管办公示后告知患者领取补偿资金。在市内22家定点医疗机构就诊的患者,可持合作医疗证、身份证、交费发票、转院审批表在就诊医院直接报销。

九、医疗服务管理

新型农村合作医疗定点医疗机构由县卫生局与合管办择优选择,并进行监管,实行动态管理,形成竞争机制。定点医疗机构要完善各项管理制度与诊疗规范,坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则,保证服务质量,控制医疗费用,对定点机构的不规范行为要严加监管,严肃处罚,直至取消定点资格。

十、监督管理

武川县新型农村合作医疗监督委员会定期检查,监督合作医疗基金的使用和管理。新农合管委会要定期向监督委员会和市合作医疗管委会汇报工作,主动接受监督。经办机构要定期张榜公布报销补偿情况,而且每季度要向社会公布合作医疗的收支情况,保证农民对合作医疗的参与、知情和监督权利。审计部门每年要对经办机构的合作医疗基金收支管理情况进行一次审计,并将结余报同级政府和上级财政、卫生、审计部门。

经办机构的工作人员利用职务之便徇私舞弊或工作失职造成基金损失的,由纪检监察部门给予党、政纪处分,触犯法律的依法追究法律责任。

参合人员以欺骗等不正当手段骗取补偿费用的,除追回非法所得费用外,取消其当年按规定的补偿资格,触犯法律的依法追究法律责任。

本方案从200911日起施行。

 

 

 

 

主题词:行政事务  卫生  方案  通知

抄送:县委办、人大办、政协办。

武川县人民政府办公室              2009226日印发

校对:杨东                               共印50

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